par Clorydon C. Clark, M.D.
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Nous savons maintenant que le TDA/H (trouble de l'attention avec ou sans hyperactivité) ne disparaît pas vers la fin de l'enfance ou de l'adolescence; telle est sans aucun doute la découverte récente la plus importante à ce sujet. Dans 2 cas sur 3, les symptômes caractéristiques du TDA dureront toute la vie et ils seront toujours aussi lourds de conséquence à 45 ans qu'à 5 ou 10 ans. L'«hyperactivité» classique qu'on observe chez la plupart des enfants DA/H (déficients attentionnels hyperactifs) s'atténue avec l'âge mais l'impulsivité et le déficit d'attention se prolongent à l'âge adulte, souvent même s'aggravent et deviennent incapacitants.
Une autre percée importante dans notre connaissance du TDA/H est la compréhension de sa nature familiale. En considérant attentivement les oncles, les tantes, les cousins, les cousines et autres membres de la parenté, on constate que le TDA/H y est beaucoup plus répandu que dans la population en général. Alors qu'il y a quelques années à peine, il n'y avait que quelques études portant sur la génétique du TDA/H, aujourd'hui il y en a des centaines. Une autre percée importante est la reconnaissance d'un lien génétique entre le TDA/H, le syndrome de Tourette (ST) et le trouble obsessionnel-compulsif (TOC). Dans l'évaluation d'un enfant DA/H, il nous arrive assez souvent de constater qu'un aîné a un TOC, qu'un oncle a un ST, qu'un parent a à la fois un TOC et un ST, qu'une grand-mère a à la fois un TDA/H et un TOC. (NdÉ: la recherche actuelle tend à inclure dans cette déficience génétique les troubles de l'humeur, les troubles anxieux, les problèmes d'assuétude, les troubles envahissants du comportement et les troubles d'apprentissage.)
Une autre percée s'est faite lorsque, après des années d'étude, le DSM-IV a reconnu officiellement le TDA/H. Il existe bel et bien une chose telle qu'un TDA/H avec inattention prédominante sans hyperactivité ou sans impulsivité apparentes. Cette appellation porte à confusion car c'est là ce que la plupart d'entre nous appelons le TDA. Cette nouvelle appellation a suscité beaucoup de controverses et de critiques.
En tout état de cause, nous savons maintenant que 40% des personnes DA/H ne sont que DA. Autrefois, les enfants autant que les adultes du «type inattentif» faisaient souvent l'objet de critiques mais étaient rarement diagnostiqués. Toutefois, la situation évolue.
Très peu de cliniciens jusqu'à récemment pouvaient identifier les DA/H (toutes catégories). La plupart des adultes DA/H étaient «étiquetés» de l'une ou l'autre des façons suivantes:
Certains étaient qualifiés d'«antisociaux» alors que d'autres, dont le TDA/H n'était pas traité, étaient étiquetés «toxicomanes». En consultation, ces adultes présentent habituellement les symptômes suivants:
Bien qu'il soit facile d'attribuer ces symptômes à des troubles de personnalité, plusieurs symptômes s'y apparentant, il y a de grandes différences en ce qui concerne les adultes DA/H.
Pour des fins de diagnostic, il importe d'obtenir les informations suivantes:
A. Un récit détaillé de l'enfance nous apprendra que les symptômes du TDA/H sont apparus très tôt, souvent à l'âge préscolaire; l'enfant était toujours «hyper», il donnait du fil à retordre à ses gardien(ne)s, éducateur(trice)s, se tenait mal à table et mangeait mal; ses grand-parents, aussi bien que ses parents, étaient déçus de son comportement. Ainsi nombre d'adultes DA/H ont été considérés comme manquant de maturité dès la maternelle ou la première année scolaire.
Il y aura eu des conflits aussi pendant le cours primaire: nom et prénom affichés au tableau, visites au bureau du directeur, suspensions, etc. Les résultats scolaires se seront détériorés avec le temps et, en dépit d'une bonne intelligence, l'enfant était souvent «distrait», «n'assumait pas son plein potentiel», était «paresseux», «manquait de motivation», etc.
Les hommes DA/H en particulier ont tendance à nier ou à déformer leur récit d'enfance en disant: «Bah, ça allait.» L'information obtenue de la mère révèlera tout autre chose. Une mère, après avoir entendu son garçon dire: «Bah, ça allait», a pouffé de rire et a ajouté: «Ah oui? et que dis-tu de ta quatrième année que tu as passée assis sur un banc dehors?»
B. Il importe de vérifier si un diagnostic de TDA/H n'a pas déjà été suggéré par des instituteurs ou le médecin de famille, ou si les parents ne se sont pas déjà informés à ce sujet et se seraient fait répondre: «c'est un garçon en pleine croissance», ou encore «c'est un vrai garçon de son âge». Dans de nombreux cas, le clinicien se rendra compte qu'un traitement a déjà été suggéré mais les parents l'ont refusé; ou encore une médication a été prescrite pendant quelque temps et s'est avérée utile mais a été interrompue à l'adolescence (ce qui était souvent le cas dans les années 1960 et 1970).
C. Bien vérifier si la génétique familiale ne révèle pas des cas de TDA/H, de ST ou de TOC. Vu ce que nous connaissons maintenant en matière de génétique, il va de soi que si une grand-mère a un ST et une soeur a un TOC, alors il est assez probable que l'adulte agité, distrait et impulsif que nous avons devant nous a un TDA/H. Et si ses enfants ont un TDA/H, eh bien! compte tenu de ce qui précède, le dit adulte est DA/H jusqu'à preuve du contraire.
D. Les adultes traités avec une médication efficace pour atténuer les symptômes du TDA/H, connaissent habituellement une amélioration rapide des dits symptômes; sauf les personnes bipolaires ou qui ont un trouble de personnalité. Voilà qui complique un peu la situation: il y a chevauchement du TDA/H, de la maladie bipolaire et des troubles de personnalité. Certaines personnes peuvent avoir deux de ces troubles ou parfois même les trois! En effet, ces troubles ne s'excluent pas mutuellement et, dans son bureau, le clinicien sera confronté à un patient très compliqué qui correspond aux critères de plusieurs problèmes et aura donc besoin de plusieurs traitements pour vraiment se rétablir.
Enfin un dernier point concernant les adolescents et les adultes DA/H: les femmes ont beaucoup plus généralement le type inattentif et vers la fin de l'adolescence sont davantage affectées de troubles de l'humeur. Enfants, elles étaient plutôt tranquilles et enclines à rêver les yeux ouverts, à ne pas compléter leurs devoirs et à avoir de mauvaises habitudes de travail ou d'étude. Généralement elles deviennent oublieuses, désorganisées et inefficaces en vieillissant.
L'apparition de symptômes de dépression à l'adolescence est chose courante et ces personnes ont en effet des tendances dépressives au travail. L'histoire de leur enfance sera peut-être le seul indice concret des symptômes d'un TDA/H: elles étaient rêveuses, distraites à l'école et surtout elles avaient de la difficulté à terminer leurs travaux scolaires au primaire autant qu'au secondaire. Et si l'histoire familiale révèle des cas de TDA/H, de ST ou de TOC, alors on peut clairement soupçonné un TDA/H de type inattentif.
Ces femmes sont souvent un casse-tête pour le cliniciens car elles sont davantage oublieuses, désorganisées et dysfonctionnelles qu'on serait en droit de s'attendre d'elles, vu leur niveau de scolarité et leur milieu familial. Ainsi leur dépression est inhabituelle ou «atypique». Une dépression atypique devrait toujours faire penser à un TDA/H.
L'état de stress post-traumatique (ESPT) et le TDA/H sont souvent co-occurrents. La comorbidité est tout à fait évidente maintenant dans les cliniques où des enfants et des familles sont évalués et traités. Malheureusement, l'aspect TDA/H de la situation est souvent ignoré dans certaines cliniques alors que l'ESPT est surévalué dans d'autres cliniques. Cuffe a résumé récemment les situations de co-occurence en affirmant que les enfants DA/H sont évidemment plus enclins que les enfants «normaux» à adopter des comportements à risques. Ils explorent davantage, ils sont plus curieux et «moins inhibés» que les autres. Ils sont aussi, comme Barkley l'a souvent souligné, moins «conscients des règles» que les enfants normaux. Ainsi quand on leur a enseigné à ne jamais parler à des étrangers, ils oublient souvent cette règle lorsque ils se retrouvent dans une situation nouvelle et stimulante. Ils ont tendance à s'attirer des ennuis sans rien prévoir, tout comme ils sont souvent enclins à traverser la rue sans regarder d'un côté ni de l'autre. Ces enfants sont souvent nés dans des familles où un des membres ou même plusieurs ont des problèmes de contrôle de leurs impulsions en rapport avec un TDA/H. Les parents ou d'autres membres de la famille ont les mêmes problèmes de contrôle de soi que les enfants. L'oncle qui vient passer une semaine à la maison avant de reprendre sa route peut très bien être DA/H lui-même ou toxicomane; laissé seul en charge d'un enfant hautement désinhibé et enclin à prendre des risques, le résultat pourrait très bien être un abus physique et/ou sexuel.
L'ESPT peut en lui-même altérer la concentration et induire une hypervigilance, créant de ce fait un syndrome apparent de TDA/H, tout au moins temporairement. Les cliniciens savent qu'ils doivent évaluer soigneusement les antécédents pré-morbides tout autant que l'histoire familiale afin de ne pas confondre un ESPT avec un TDA/H. Il est souvent insuffisant d'attribuer les problèmes scolaires, les difficultés de concentration, les changements d'humeur ou des colères épisodiques à un ESPT résiduel; plusieurs de ces enfants ou de ces adultes ont souvent aussi des symptômes de TDA/H qui nécessitent un traitement.
La ligne de conduite à suivre dans des cas de double diagnostique de TDA/H et d'ESPT est évidemment facile à énoncer; mais il s'agit d'un véritable défi dans un bureau de médecin! Voici donc quelques indices:
(1) Quand tout laisse croire que l'enfant était relativement bien adapté, avec un comportement approprié à son âge à l'école et à la maison avant l'incident traumatique (voies de fait ou abus physique), alors les symptômes actuels sont probablement les séquelles primaires d'un traumatisme.
(2) Lorsqu'il y a des antécédents d'hyperactivité, de comportements envahissants, de tempérament impulsif, de difficultés à suivre des directives, d'inattention, et si ces symptômes se détériorent à la suite d'incidents traumatiques, il est probable qu'il s'agisse de comorbidité: TDA/H et ESPT.
(3) Il importe par-dessus tout, lorsqu'il y a une grande possibilité de comorbidité, de vérifier le lot génétique de la famille.
(4) L'abus et la négligence, tout comme le TDA/H, sont souvent trans-générationnels. La combinaison fatidique de TDA/H et d'abus doit être fortement soupçonnée lorsque des efforts thérapeutiques pour résoudre les troubles émotionnels résultant d'un abus s'avèrent inefficaces.
(5) Bien que ces deux situations puissent perturber de façon significative le comportement à l'école, dans la plupart des cas d'abus/ESPT ce comportement sera relativement transitoire ou temporaire, quelques semaines ou un mois ou deux, mais pas des années! Cela est particulièrement vrai lorsque le traumatisme a été traité et que l'enfant ou l'adolescent semble faire des progrès dans ce domaine alors que les comportements envahissants persistent à l'école.
Dans le cas d'enfants et d'adolescents traumatisés et ayant un TDA/H de type inattentif, il se peut que les symptômes se résument à l'inattention, la rêverie excessive, un piètre accomplissement des devoirs scolaires, des difficultés de concentration à l'école, et une diminution des efforts et des résultats scolaires.
(6) Il importe de souligner à nouveau que des troubles de l'humeur se retrouvent souvent chez des enfants et des adolescents qui ont un TDA/H et que ces troubles seront plus apparents que les symptômes caractéristiques du TDA/H. Le traitement à la fois du TDA/H et de l'ESPT donnera aux enfants et aux adolescents de bien meilleures chances de recouvrer entièrement et de s'adapter avec succès. Nous savons maintenant qu'il en est également ainsi pour les adultes. Un traitement efficace exigera habituellement une combinaison d'interventions: l'éducation du parent/client, la psychothérapie, la médication, et, lorsqu'il s'agit d'un enfant, une attention spéciale devra être apportée pour modifier le processus éducatif à l'école le cas échéant.
La «comorbidité» suscite un intérêt croissant et motive la recherche. Le mot désigne des états co-occurrents ou associés. Pour des personnes DA/H, la plus importante question est la suivante: «D'accord, vous avez évidemment un TDA/H, et quoi d'autre?»
Bien que nous voyions souvent de jeunes enfants DA/H sans autres conditions associées, il est fréquent de découvrir chez ces enfants, vers l'âge de 10 ou 11 ans, la présence de dépression ou de dysthymie, de trouble bipolaire, de TOC, de ST, de troubles paniques ou d'autres troubles anxieux, et de nombreux troubles d'adaptation. À mesure que vieillissent les clients DA/H, il devient de moins en moins fréquent de rencontrer des personnes qui ont uniquement un TDA/H nécessitant un traitement sans aucune autre condition associée. Vers l'âge de 25 ans, la grande majorité des personnes DA/H ont au moins une condition associée.
La dépression et la dysthymie sont les problèmes les plus répandus. Même si la médication corrige adéquatement les symptômes du TDA/H, souvent les clients devront suivre une psychothérapie pour ces problèmes ou des troubles de l'humeur. Plusieurs bénéficieront de médications telles que Prozac, Paxil, Zoloft, Luvox, Effexor ou Serzone conjointement à la psychothérapie pour éliminer efficacement la dépression et la dysthymie.
Les femmes DA/H se plaignent en particulier d'un syndrome prémenstruel sévère, et les conjoints et les enfants seront affectés par l'irritabilité et l'impatience exceptionnelles de leur mère ou conjointe durant cette période. Les médications mentionnées plus haut de même que Buspar s'avèrent souvent efficaces pour soulager les symptômes prémenstruels.
Des recherches intensives sont en cours présentement pour déterminer le lien entre le TDA/H et le trouble bipolaire; tous deux ont plusieurs symptômes en commun, et le diagnostic différentiel est difficile à établir. De plus il y a de toute évidence des personnes atteintes des deux maladies, ce qui génère un schème clinique d'une exceptionnelle sévérité. À l'occasion, des enfants relativement jeunes aussi bien que des adolescents et des adultes sont affectés. Des enfants autant que des adolescents et des adultes à la fois DA/H et bipolaires réagissent parfois de façon extrême aux limites qui leur sont imposées; ils font des crises intenses, ils ont des épisodes de comportement violent et assaillant, et ils ont de grandes variations d'humeur.
Lorsque on leur impose des limites, les enfants DA/H, surtout les garçons, ont pour la plupart des réactions extrêmes, des sautes d'humeur et des crises de rage; lorsque ces réactions deviennent démesurées, un diagnostic de trouble bipolaire associé est presque toujours à considérer. L'expérience clinique suggère qu'un traitement combiné est tout à fait efficace, par exemple un stimulant pour le TDA/H et Depakote, Tegretol, ou Lithium pour le trouble bipolaire.
Les enfants et les adolescents qui ont des antécédents de lésions ou d'infections cérébrales, qui ont été exposés à l'alcool ou aux drogues pendant la gestation, ou ceux qui ont une moindre capacité cognitive, semblent présenter des symptômes semblables à ceux d'une combinaison TDA/H et maladie bipolaire; et ils répondent favorablement au traitement approprié dans ce cas. Il importe de souligner à quel point ces enfants risquent d'être victimes d'abus. De terribles crises de rage, des gestes violents, un refus entêté de suivre les directives parentales, une hostilité extrême, et une défiance teintée de colère et d'émotivité sont évidemment des comportements susceptibles de faire réagir les parents de la façon la plus irrationnelle et de leur faire perdre le contrôle de la situation.
Le parent provoqué de cette façon est souvent lui-même ou elle-même un jeune adulte sévèrement affecté d'un TDA/H résiduel ou d'un TDA/H avec trouble bipolaire. Il est donc enclin à l'irritabilité, à l'impatience, aux accès de rage et aux réactions violentes, face au moindre stress. C'est un parent qui est incapable d'exercer le jugement auquel on serait en droit de s'attendre.
Vu le contexte familial et génétique où de tels conflits parfois troublants peuvent surgir, il semble évident que la seule démarche prudente à suivre soit de s'occuper de toutes les personnes concernées, les parents autant que les enfants. Nous recommandons fortement un diagnostic attentionné et un traitement multimodal aux parents et à toutes les personnes significatives aussi bien qu'aux enfants eux-mêmes. Un traitement qui s'est avéré inefficace nous indique souvent qu'on n'a pas fait d'efforts suffisants pour diagnostiquer les parents et les autres membres de la famille.
Un TDA/H, surtout lorsque doublé d'un trouble bipolaire, peut engendrer un «environnement propice aux abus» pour plusieurs membres de la famille. Cet environnement se verra d'autant amélioré qu'un traitement sera appliqué à tous les membres de la famille.
Ces troubles peuvent être diagnostiqués chez autant que 25% à 30% des adolescents et adultes DA/H, parfois même aussi chez des enfants. De plus, il n'est par rare de voir certains des symptômes typiques de ces troubles s'ajouter les uns aux autres. Ainsi les éternels retardataires, oublieux et confus, verront leur anxiété s'accroître alors qu'ils se dépêchent pour arriver à temps à un rendez-vous, déclenchant ainsi une peur phobique, laquelle explosera alors en une véritable crise de panique. Entretemps, les clients de tempérament anxieux ont de la difficulté à assumer les symptômes résiduels de leur TDA/H, puisque l'anxiété accroît la désorganisation, le manque d'attention aux détails, les oublis, et nuit à la concentration sur les tâches essentielles de la vie quotidienne.
On retrouve cette double condition beaucoup plus fréquemment qu'on l'imaginait et la cause est probablement génétique ou familiale. Le TDA/H, le trouble panique et les troubles anxieux se retrouvent souvent au sein d'une même famille; tel est le cas également pour la dépression et le trouble bipolaire. Ainsi donc, une bonne évaluation et un traitement pour les deux problèmes à la fois, permet au client, à la cliente, de recouvrer de la façon la plus efficace.
En terminant, faut-il le mentionner, il est toujours sage et avisé pour le clinicien de considérer une possibilité de TDA/H chaque fois qu'il se retrouve face à une personne ayant des problèmes d'adaptation. La raison est simple: les personnes, jeunes ou moins jeunes, qui ont un TDA/H sont grandement instables et ont tendance à se comporter d'une manière qui les garde en constante mouvance, d'un extrême à un autre; et il en résulte une exagération apparente de leurs symptômes. C'est souvent le cas lorsque les parents se séparent et que l'enfant a des problèmes évidents d'adaptation.
Dans de tels cas, comme dans bien d'autres, il est fréquent de constater que la dispute quant à la garde de l'enfant est générée par les symptômes d'un TDA/H chez un des enfants, aggravés par ces mêmes symptômes qui n'ont jamais été décelés chez un des parents. L'enfant sera sans doute plus émotif et défiant à l'école suite à cette séparation; mais si on ne traite que ses problèmes d'adaptation, on ne traite qu'un aspect du problème de cet enfant.
Titre original: «Our Expanding ADD Knowledge»
Traduction: GLM, Québec (Qué), avril 2001.
Québec (Qué), Canada, décembre 2002.
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